全市廣大參保職工:

根據(jù)安徽省人民政府印發(fā)的《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》(皖政辦秘[2021] 112號)、安徽省醫(yī)療保障局、安徽省財政廳印發(fā)的《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細(xì)則》(皖醫(yī)保發(fā)[2022] 3號)及安徽省醫(yī)療保障局印發(fā)的《關(guān)于進一步做好職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2022〕49號），安徽省職工醫(yī)保門診共濟保障政策自2022年7月1日起實施。職工醫(yī)保個人賬戶劃入與門診費用報銷同步改革、同步轉(zhuǎn)化，將更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

一、政策要點:

★“一減少”與“一增加”?！耙粶p少”指的是個人賬戶劃入額度減少，“一增加”指的是增設(shè)門診統(tǒng)籌保障制度。

★“小共濟”與“大共濟”?！靶」矟?nbsp;指的是個人賬戶使用范圍從職工本人拓寬到可以支付職工配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費用及參加居民醫(yī)保等的個人繳費，實現(xiàn)家庭成員之間的共濟保障;“大共濟”指的是原單位繳費劃入個人賬戶部分放入共濟保障的“大池子”里，實行普通門診共濟保障，由全體參保職工共同使用。

二、個人賬戶劃轉(zhuǎn)政策：以統(tǒng)賬結(jié)合模式參保的在職職工（包括機關(guān)、企事業(yè)單位和靈活就業(yè)人員等）按照個人繳費基數(shù)的2%劃入個人賬戶，以單建統(tǒng)籌模式參保的在職職工不設(shè)個人賬戶。以統(tǒng)賬結(jié)合模式和單建統(tǒng)籌模式的參保退休職工，統(tǒng)一按70元/月的標(biāo)準(zhǔn)劃入個人賬戶。

三、門診報銷政策：一個自然年度內(nèi)，參保職工在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用按規(guī)定保障。

★起付標(biāo)準(zhǔn):職工醫(yī)保普通門診費用起付標(biāo)準(zhǔn)為800元;報銷比例:一級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例60%， 二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例50%;

★傾斜政策:退休職工的支付比例高于在職職工5個百分點;

★年度報銷限額:年度統(tǒng)籌基金支付限額為2000 元(支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)，不累加到次年度);

★待遇算法:普通門診費用支付額度=(政策范圍內(nèi)普通門診費用-個人先付部分-起付標(biāo)準(zhǔn)) x 相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)支付比例;

★不予報銷的情況:在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費期間發(fā)生的門診費用;職工住院期間發(fā)生的門診費用;按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個人自付部分的門診費用;其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用。

后續(xù)如有變化，我們將及時在市醫(yī)保局網(wǎng)站和相關(guān)媒體發(fā)布。

淮南市醫(yī)療保障局??????

2022年6月15日